Main Logo Nieuweweg

Telefoon: (023) 562 34 66

Wijziging doorgeven

WIJZIGING DOORGEVEN

Wijzigingen doorgeven van adres of verzekering kan via onderstaand formulier, voor elk gezindslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. De gegevens worden versleuteld verstuurd via een beveiligde (https) verbinding.

    Persoonsgegevens:

    Soort melding(*)
    Achternaam(*)
    Initialen(*)
    Voornaam
    Geboortedatum(*)
    Geslacht ManVrouw
    BSN Sofinummer


    Adresgegevens:

    Straatnaam(*)
    Huisnummer(*)
    Postcode
    Plaats(*)
    Telefoon thuis(*)
    Telefoon werk
    Mobiel
    Email(*)


    Verzekeringsgegevens

    Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

    Naam verzekering(*)
    Polisnummer(*)
    Verzekering begindatum
    Belangrijke gegevens / Opmerkingen

    Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord (privacyverklaring).