Main Logo Nieuweweg

Telefoon: (023) 562 34 66

Patiënt worden

U bent van harte welkom om zich in te schrijven als patiënt. Ook bestaat de mogelijkheid dat u  een rondleiding krijgt in onze tandartsenpraktijk.

Heeft u besloten om zich in te schrijven, dan kunt u dat op drie manieren doen:

  • persoonlijke aanwezigheid in de tandartsenpraktijk in Hoofddorp.
  • telefonisch ( 023 5623466)
  • via  het inschrijvingsformulier hier onder:

    Persoonsgegevens:


    Achternaam(*)

    Initialen(*)

    Voornaam(*)

    Geboortedatum(*)

    Geslacht

    ManVrouw

    BSN Sofinummer


    Adresgegevens:


    Straatnaam(*)

    Huisnummer(*)

    Postcode(*)

    Plaats(*)

    Telefoon thuis(*)

    Telefoon

    Mobiel

    Email(*)


    Verzekeringsgegevens


    Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

    Naam verzekering(*)

    Polisnummer(*)


    Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord (privacyverklaring).


    Onze patiënten komen voornamelijk uit de Amsterdam, Haarlem, Hoofddorp, Nieuw-Vennep en omgeving.