Main Logo Nieuweweg

Telefoon: (023) 562 34 66

Inschrijven & Afspraak

INSCHRIJVEN in onze tandartsenpraktijk Hoofddorp.

Gelieve per persoon een formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

    Persoonsgegevens:

    Achternaam(*)
    Initialen(*)
    Voornaam(*)
    Geboortedatum(*)
    Geslacht ManVrouw
    BSN Sofinummer


    Adresgegevens:

    Straatnaam(*)
    Huisnummer(*)
    Postcode(*)
    Plaats(*)
    Telefoon thuis(*)
    Telefoon
    Mobiel
    Email(*)


    Verzekeringsgegevens

    Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

    Naam verzekering(*)
    Polisnummer(*)

    Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord (privacyverklaring).