Main Logo Nieuweweg

Telefoon: (023) 562 34 66

Inschrijven & Afspraak

INSCHRIJVEN in onze tandartsenpraktijk

Gelieve per persoon een formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Persoonsgegevens:

Achternaam(*)
Initialen(*)
Voornaam(*)
Geboortedatum(*)
Geslacht ManVrouw
BSN Sofinummer


Adresgegevens:

Straatnaam(*)
Huisnummer(*)
Postcode(*)
Plaats(*)
Telefoon thuis(*)
Telefoon
Mobiel
Email(*)


Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Naam verzekering(*)
Polisnummer(*)

Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord (privacyverklaring).